Le indicazioni alla Manipolazione Vertebrale si riassumono in una frase: sono quelle in cui il dolore vertebrale o di origine vertebrale sia sostenuto da un disturbo doloroso del 'Segmento mobile' di Junghans: Disturbo intervertebrale minore (Dérangement intervertebral mineur) (o D.I.M.) secondo R. Maigne che così lo definisce: 'è una disfunzione vertebrale segmentaria dolorosa, benigna di natura meccanica e riflessa, generalmente reversibile'. Questa definizione non entra volutamente nel merito della patogenesi del disturbo doloroso, che in genere si suole definire 'meccanico' ma che in realtà è una disfunzione a varia genesi di tutto il Segmento Mobile nelle sue diverse componenti: articolazioni, legamenti, dischi ma anche dei rapporti che contraggono localmente con il sacco durale sia nella sua faccia anteriore che posteriore, e con le radici, soprattutto durante movimenti di tutto il complesso. Tutti questi elementi possono essere la sede di origine di un dolore vertebrale o di un dolore riflesso sia in sede muscolare paravertebrale sia in sedi più lontane metamericamente connesse con il livello in questione, e che può situarsi sia a livello della cute che delle fasce, tendini, periostio oltrechè dei muscoli. Nella patogenesi del disturbo doloroso del segmento mobile - di cui purtroppo non esiste documentazione scientifica con immagini o altri parametri - gioca certamente un ruolo causale importante qualche alterazione o disfunzione primitiva o secondaria degli schemi motori che regolano la motricità automatica e involontaria della colonna. Questo spiega l'azione e quindi l'indicazione della manovra manipolativa: questa in qualche modo riesce a modificare, a "resettare" questi schemi, restituendo alla colonna il suo movimento fisiologico. E' difficile infatti pensare oggi a questi fenomeni come ad eventi puramente meccanici. Per comprendere bene le indicazioni alle manipolazioni, ed anche la semeiotica che ne sta alla base, è necessario ricordare che è sperimentalmente provato che il disturbo intervertebrale dianzi descritto può generare sia disturbi locali, dolorosi e/o motori, come contratture, alterazioni della dinamica normale del rachide, sia dolore riflesso che possiamo distinguere in dolore riferito o dolore proiettato. Il dolore riferito (referred pain) è caratterizzato da un dolore percepito altrove dal suo punto di origine e ciò in assenza di lesioni delle vie nervose. Lo si può distinguere in dolore riferito di
1° tipo in cui vi è iperalgesia cutanea di 1° grado ora definita 'allodinia' (cioè in cui stimoli non dolorosi vengono percepiti come dolorosi); contratture muscolari localizzate apprezzabili con la palpazione; modificazioni di consistenza della cute e del sottocute; iperalgesia periosteo-tendineo- fasciale. Questo insieme di fenomeni riscontrabile in rapporto metamerico con un determinato livello vertebrale è stato da Maigne definito 'Sindrome cellulo- periosteo- mialgica.'
2° tipo di dolore riferito, in cui l'estensione della zona dolorosa oltrepassa il metamero, e non sono rilevabili i fenomeni locali dianzi descritti, ora definita 'iperalgesia'. Il dolore riferito viene anche definito dolore nocicettivo poichè non è di origine neurogena ma nasce da meccanismi intriseci al sistema nocicezione - analgesia centrale. Vi è poi un secondo tipo di dolore riflesso, il dolore proiettato, che è sempre dolore percepito in sede diversa da quella di origine, ma che implica lesione delle vie nervose. (dolore neurogeno) In questo quadro trovano posto anche le sindromi canalari in cui una compressione tronculare ''a minima" può sommarsi con un disturbo intervertebrale (a sua volta radicolare ''a minima" ?) per provocare la manifestazione dolorosa locale. Questo fenomeno e' stato definito 'double crash syndrome'. La manipolazione, eliminando una delle componenti, la vertebrale, potrebbe determinare la sparizione del sintomo. La manipolazione è spesso il modo più rapido ed elegante per trattare un Disturbo Intervertebrale Minore, ma è anche quello che mette maggiormente in gioco la responsabilità del medico, anche perchè avviene direttamente, senza 1'intermediazione di farmaci o di altri mezzi. Il grandissimo miglioramento delle immagini in patologia vertebrale ha dimostrato che gravi lesioni possono all'inizio presentarsi come D.I.M. per cui è sconsigliabile di avventarsi sul Paziente senza essere ben certi della diagnosi. Concludendo la più importante indicazione, oltre alla presenza di un D.I.M., è la mancanza di controindicazioni.
In sintesi elenchiamo qui le principali indicazioni delle manipolazioni vertebrali.
1) CEFALEE DI ORIGINE CERVICALE
Secondo le classificazioni della I.H.S. e della I.A.S.P., nonche i criteri di Sjastadt, le cefalee cervicogeniche (Cervicogenic headache o CH) sono rare. Occorre dire che a nostro avviso i criteri anzidetti non sono del tutto aderenti alla realtà clinica, e faremo in proposito un' ampia discussione nella lezione dedicata alle cefalee.
Maigne ha invece proposto nuovi criteri (in realtà già negli anni '60 : non sono quindi così nuovi, ma non sono stati adottati dagli studiosi americani poichè basati sulla semeiotica di medicina manuale, poco conosciuta in America, ove le manipolazioni sono rappresentate dall' Osteopatia) .
Questi criteri sono :
Unilateralità non sempre dallo stesso lato.
Dolore occipitale sovraorbitario o retro orbitario. Cervicalgia
Pregressi traumi cervicali
Rilievo di DIM ai livelli C2-C3 o C3-C4 dal lato della cefalea.
Rilievo di SCPM al cuoio capelluto e al sopracilio, dal lato del DIM e della cefalea.
Guarigione "ex adiuvantibus" con manipolazione e/o infiltrazione dell' articolazione posteriore interessata sede del DIM.
Brugnoni e Groppi hanno proposto un nuovo protocollo di diagnosi (vedi Cap.8)
2) CERVICALGIE E CERVICO BRACHIALGIE
A) Sindromi da dolore proiettato o neurogeno causate da E.D. o nodulo osteofitico o altre cause, sofferenza radicolare ai livelli C5, C6, C7, C8, T1, dolore a livello cervicale o proiettato nell' arto superiore.
NON SONO UNA BUONA INDICAZIONE.
B) Sindromi causate da DIM cervicale, con possibile dolore riferito :
al trapezio
all'elevatore della scapola
alla scapola alla spalla
all'epicondilo od epitroclea
al tunnel carpale.
3) DORSALGIE
A) Di origine cervicale
Forma particolare ma frequente di dorsalgia descritta da Maigne (nevralgia interscapolo-vertebrale) in genere unilaterale, in cui il dolore è percepito alla regione dorsale alta, ma l'esame mette in evidenza un punto doloroso molto netto in regione interscapolo-vertebrale a livello di T5 -T6 che non dipende da un DIM toracico, ma bensì da uno cervicale sito a livello C5-C6,C6-C7 o C7- TI, dallo stesso lato.
B) Di origine toracica
Sono legati a DIM del tratto toracico e in genere il dolore si risente più caudalmente del livello vertebrale interessato; spesso coesiste una netta iperalgesia cutanea unilaterale con ispessimento cutaneo.
C) Di origine costo-vertebrale o costo-sternale.
Le articolazioni costo-vertebrali, specie le ultime due ( coste fluttuanti) possono essere sede di un disturbo "meccanico" e dare origine a dolori locali o irradiati in avanti. Anche le articolazioni costo-condro-sternali possono essere sede di origine di un dolore toracico anteriore, ma spesso in rapporto a un D.I.M. al livello vertebrale corrispondente, più o meno doloroso. Questa affezione non va confusa con la sindrome di Tietze.
4) LOMBALGIE, CRURALGIE E SCIATALGIE
A) Di origine toracica bassa o lombalgia di Maigne. E' la forma clinica più nota tra quelle descritte da Maigne, che sarà oggetto di una trattazione particolare. E' un'ottima indicazione per la manipolazione. Un DIM sito ai livelli Tll-Tl2, o Tl2-Ll provoca una lombalgia bassa, ma anche dolori alla regione trocanterica, al fianco, alla regione inguinale, al pube ( sindrome della cerniera toraco-lombare) o addirittura un dolore pseudo ischialgico al lato esterno della coscia che può arrivare al ginocchio (sindrome dei rami perforanti).
B) Di origine lombare.
Anche qui possiamo distinguere:
Forme di origine neurogena per disturbo radicolare ai livelli 3°-4 L -4°-5° L- o 5°L-IS o più raramente, LI -L2 o L2-L3 in genere dovute a ernia discale: (la componente ischialgica può mancare, talora anche in presenza di disturbi neurologici seri).
Non sono una buona indicazione alle manipolazioni
Forme originate da un D.I.M. lombare, senza segni neurologici che possono dare dolori riferiti in tutto il territorio dell'arto inferiore.
5) COCCIGODINIE
E' un argomento che richiede un' ampia trattazione. Costituiscono in ogni modo un'ottima indicazione alle manipolazioni sia che il disturbo sia a carico della articolazione sacro – coccigea sia della prima intercoccigea.
CONCLUSIONI
La corretta pratica della M.M. esige:
1) Diagnosi medica generale corredata da esami strumentali.
E' un momento indispensabile.
Diagnosi locale o di M.M.
2) Valutazione anamnesi, esame obbiettivo generale e locale per determinare le indicazioni, controindicazioni e l'opportunità di eseguire le manipolazioni.
3) Terapia medica e fisiatrica (farmaci, fisioterapia strumentale, esercizi)
Terapia manipolativa.
3) Preparazione dell'operatore.